SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ------------------------------------------------------------------------
Umur : ------------------------------------------------------------------------
Alamat : ------------------------------------------------------------------------
2. Nama : ------------------------------------------------------------------------
Umur : ------------------------------------------------------------------------
Alamat : ------------------------------------------------------------------------
3. Nama : ------------------------------------------------------------------------
Umur : ------------------------------------------------------------------------
Alamat : ------------------------------------------------------------------------
Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah ahliwaris dari
Almarhum/Almarhumah ------------
yang meninggal dunia pada tanggal -----------------------------------------------------------
di Desa......................................Kecamatan............................
------------------------------
Kabupaten...................................................................................
---------------------------
Adapun hubungan kami sebagai : ------------------------------------------------------------
1. Isteri/Suami
dengan surat Nikah No ----------------------------------------------------
2. Anak
Kandung -------------------------------------------------------------------------
3. Anak
Angkat (Penetapan Pengadilan Negeri No..............) ------------------------------
Demikian surat
pemyataan ini kami buat dengan benar. ---------------------------------------
Yang membuat pemyataan,
1.
2.
3.
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua /Hakim
Pengadilan Negeri ............................................menerangkan bahwa
orang bernama : -----------------------------------------------------------------------------
telah saya kenal atau diperkenalkan kepada saya, dan
kepadanya/mereka telah saya jelaskan isi pemyataan dan akta tersebut di atas,
dan setelah itu ia/mereka membu-buhkan tanda tangannya dihadapan
saya.....................
Akte di bawah tangan yang telah disahkan ini khusus
berlaku untuk mengambil uang Deposito di Bank
.................................. -----------------------------------------------------------------------
...................................................atas
nama............................... -----------------------------
Pengadilan Negeri. Ketua / Hakim -----------------------------------------------------------